Las aseguradoras pertenecientes al sistema mutualista –Adeslas y Asisa– pueden haber encontrado su particular filón para captar nuevos pacientes en este sistema. El pasado, lunes la Autoridad Independiente de Responsabilidad Fiscal (AIReF) publicó su informe sobre el mutualismo administrativo tratando las ineficiencias e ineficacias, donde, además de esto, reveló una casuística: y es que en las regiones donde los mutualistas que optan por la opción aseguradora tienen una mayor representación respecto a la población general, es donde precisamente más personas hay en listas de espera.
Algo que a priori puede carecer de sentido, ya que se presupone que la sanidad privada descarga de alguna manera a la pública, pero en algunas regiones ni el servicio de las aseguradoras es capaz de destensar las colas del Sistema Nacional de Salud (SNS). De esta manera, hay prácticamente 100.000 personas que están en la sanidad pública a pesar de tener los peores indicadores del país.
En el caso de las mutualidades, Extremadura, Andalucía y Aragón son las que más representación de mutualistas que eligen la solución privada tienen sobre la población total de la autonomía. En el caso de la primera este indicador supera el 5%, pero la tasa de espera para entrar a quirófano es la segunda más alta de España. Hasta 29 de cada 1.000 extremeños están inmersos en este proceso según datos de la AIReF, además de tener el promedio más largo de demora para una operación, situándose en 120 días con los datos de junio de 2024 aportados por Sanidad. Es por tanto, la segunda región con más pacientes por cada 1.000 habitantes en espera quirúrgica solo por detrás de Cantabria y en la que más tiempo se tarda en operarse. En cuanto a la demora para las consultas, Extremadura es la cuarta que más personas tiene en estas listas de espera y la quinta en la que más se tarda en ser atendida por un especialista, con más de 100 días desde que se solicita.
Aquí los mutualistas que escogen la pública representan casi el 30%, lo que son más de 12.400 personas que tienen potencial de escoger a Asisa y Adeslas debido al mal estado de la pública. Hay que añadir además a los 6.000 asegurados de DKV que también pueden derivarse a las dos aseguradoras que permanecen.
Andalucía y Aragón tienen situaciones similares. En ambas comunidades autónomas, el 4,7% de su población son mutualistas que han optado por la sanidad privada. Un total de 285.000 personas frente a los 81.000 restantes que dentro de Muface, Isfas y Mugeju, escogieron la sanidad pública.
En la lista de espera quirúrgica, Aragón tiene a 22 personas por cada 1.000, mientras Andalucía tiene a 25. Los tiempos medios de espera son, además, el segundo y el tercer peor registro del país, con 120 y 118 días de espera. Por su parte, la demora en las consultas es de 110 días en Aragón y de 135 en Andalucía, éste último, el segundo peor dato de todas las regiones. En la autonomía del sur hay 105 pacientes por cada 1.000 esperando una cita con el especialista, la peor cifra junto a Madrid, mientras que en Aragón hay 76 por cada 1.000 en esta lista.
El caso de Madrid
La Comunidad de Madrid es la segunda, tras Andalucía, con mayor número de mutualistas. En referencias a Muface, la mayor de las tres, tiene en la sanidad privada a 176.000 personas y a 80.000 en la sanidad pública. A pesar de ello, tiene una de las mayores tasas de espera por cada 1.000 habitantes para acceder a un especialista (105 personas) aunque el tiempo de espera, no obstante, es de los menores, con unos dos meses de demora. La autonomía con menos personas en la cola para ser atendidos por un especialista es País Vasco que, de igual forma, también tiene menos pacientes esperando a entrar a quirófano a pesar de que hay menos mutualistas en la privada.
Una consulta más al día por los médicos de atención primaria
El informe de la AIReF también reveló las consecuencias en caso de que se eliminara el sistema de mutualidades sin un previo refuerzo en la sanidad pública. Entre ellas, supondría que los médicos de atención primaria tendrían que atender de media una consulta más. Asimismo, la lista de espera de quirófanos crecería un 7,2% hasta los 19,5 pacientes cada 1.000 personas; y la de consultas crecería un 30,1%. Habría más de 100 pacientes cada 1.000 esperando.
La AIReF recomienda a las compañías implantar su propia 'atención primaria'
Este informe también resaltó otros aspectos a mejorar de cara a unas mutualidades más eficientes. Uno de los casos donde la AIReF hizo hincapié fue en las consultas a especialistas. Lo cierto es que este factor es al que más importancia le dan los mutualistas a la hora de elegir entre un sistema y otro, junto a evitar las listas de espera que hay en el sistema público.
De ahí que haya unas grandes diferencias en cuanto a las tasas anuales de consultas si comparamos la sanidad pública y la privada. El caso más diferencial es en traumatología, donde las tasas de consulta por cada 1.000 habitantes entre los mutualistas adheridos a Adeslas, Asisa y DKV se multiplica por seis respecto al SNS. En oftalmología esta cifra es casi cinco veces mayor, al igual que en ginecología.
Lo mismo sucede en las pruebas diagnósticas, donde las consultas para una resonancia tienen una frecuencia que triplica a la de la pública. Solo en las biopsias la sanidad pública supera a la privada en las tasas anuales.
Sin embargo, la AIReF pone el foco en estas diferencias y cree que hace falta establecer lo que denomina como "mecanismos de gestión de la demanda". Y es que el organismo cree que esa brecha tan visible entre ambos sistemas no solo reside en unas menores listas de espera, sino que está marcada por un acceso mucho más libre "sin cribado por parte de la atención primaria". Por ello, sugiere que se implementen "un proceso de evaluación sistemática de la adecuación terapéutica mediante metodologías estandarizadas y análisis de la variabilidad en la práctica médica".
A su vez, la AIReF propone adoptar "guías de práctica clínica y otros productos basados en la evidencia desarrollados en el mercado del SNS y adaptarlas a las especificidades del sistema mutualista". Además, el organismo incide que si la mutualidad detecta patrones de sobreutilización no justificada clínicamente, debe avisar a la aseguradora afectada a emplear "mecanismos de gestión de la demanda fundamentados en criterios clínicos validados". Estos pueden ser tanto una segunda opinión médica u otros protocolos de indicación de pruebas diagnósticas.
