La reforma sanitaria de Obama es conocida por su objetivo fundamental de facilitar la cobertura de seguro de salud en Estados Unidos a los que todavía no lo tienen. La información que nos llega se centra en esta cuestión cuyo debate, a los ojos europeos, nos parece singular que se produzca en el siglo XXI, cuando nosotros lo empezamos precisamente en el siglo XIX. En cualquier caso, bienvenida sea la reforma y, lo que es más importante, que éste sea el paso hacia un seguro obligatorio universal, un hecho clave que todavía no llega a resolver esta ley.
Sin embargo, más allá de la nueva configuración del acceso a los seguros privados, la ley se dedica a cubrir aspectos como los programas públicos de asistencia, la calidad y la eficiencia de la atención, la prevención de enfermedades crónicas y la promoción de la salud pública, los recursos humanos en salud, la transparencia e integridad, el acceso a tecnologías innovadoras, e incluso la creación de un seguro público de dependencia.
Se trata, pues, de una reorientación de la política sanitaria norteamericana de gran calado. Nos equivocamos, pues, si pensamos que esta ley, que ha costado tanto esfuerzo aprobar, se limita al problema de los seguros médicos. Y es que en realidad, en sanidad todo esta interrelacionado y hubiera sido un error no considerar el conjunto de aspectos que a su vez inciden en conseguir un mayor valor para la salud de los ciudadanos.
Incentivos a la calidad, no a la cantidad
Una de las innovaciones significativas de la ley es la apuesta por un cambio fundamental en los incentivos que tienen los proveedores, médicos y hospitales. Hay una clara orientación a compensar por la calidad y los resultados en lugar de enfocarse tan sólo al volumen de actos médicos.
Para ello se seleccionarán determinadas patologías frecuentes y se establecerán indicadores de eficiencia y niveles estándar previstos para cada centro. Los hospitales accederán a mayor compensación en la medida que su esfuerzo de mejora sea observable. Así, por ejemplo, se dejará de pagar por complicaciones evitables de un ingreso hospitalario, o reingresos evitables. Las estrategias de mejora a nivel de proveedores asistenciales se combinarán con estrategias poblacionales de seguimiento de la mejora de la calidad y el nivel de salud.
ACO
En el aspecto organizativo cabe destacar la introducción de las Accountable Care Organizations (ACO), unas entidades que agrupan el conjunto de proveedores asistenciales de una población. El objetivo es superar la fragmentación y la duplicidad de actos médicos para introducir una medicina coordinada. Estas organizaciones voluntarias tendrán unos incentivos explícitos a colaborar y para ello necesitarán satisfacer determinados requisitos.
El pago capitativo ajustado por el riesgo poblacional es el marco en el que se moverán las ACO; los ahorros que se produzcan se compartirán entre las partes que las forman. Se trata de una auténtica innovación organizativa, para algunos muy controvertida por su carácter voluntario.
Sin embargo, para otros expertos se considera una piedra angular para cambiar la forma de practicar la medicina en un entorno de tecnologías cambiantes. Resultaría de interés explorar el potencial de estas organizaciones en el seguro privado voluntario de salud en España. El problema de la fragmentación y las tensiones que suscita es equivalente al norteamericano en la medida que el pago por acto médico introduce los mismos incentivos sesgados.
Estados Unidos ha situado hasta hoy la atención primaria en un segundo plano. Ahora, otra de las formas organizativas que promueve la ley es la Pacient centered medical home, que pretende situar la medicina de familia en el lugar adecuado y, dicho sea de paso, al que estamos acostumbrados los europeos.
En el discurso de presentación de la ley al Congreso, Obama citó la carta que le había enviado Ted Kennedy poco antes de morir. En ella consideraba la reforma sanitaria como el "gran asunto pendiente de nuestra sociedad". El tono optimista y convincente de aquel momento se ha traducido en un acuerdo parlamentario que permitirá avanzar socialmente y alcanzar una mejor salud a los ciudadanos norteamericanos. Todavía no podemos hablar de asunto cerrado, pero sí de prueba superada.
Pere Ibern, profesor. Departamento de Economía y Empresa. Universitat Pompeu Fabra.
