La lista ampliada de criterios para la financiación selectiva y no indiscriminada de medicamentos constituye posiblemente la medida más positiva y esperanzadora de la reforma sanitaria iniciada con el Real Decreto Ley 16/2012. Este RDL contempla que uno de los criterios que tener en cuenta a la hora de decidir sobre la financiación de un medicamento será el beneficio clínico incremental y su relación coste-efectividad. Más vale tarde que nunca. Ahora toca ver la voluntad política de aplicación y la capacidad de definir un procedimiento objetivo, transparente y despolitizado.
El real decreto ley opta por la creación de un comité asesor, sin capacidad regulatoria e integrado en el Ministerio, en lugar de un organismo independiente, a la hora de asignar funciones sobre la aplicación de la cuarta garantía del coste-efectividad exclusivamente para los medicamentos.
El valor de las recomendaciones del comité será mayor si no se confina al ámbito exclusivo de los contenidos y la experiencia de los expertos de la evaluación económica, y abre espacio a la evaluación clínica de la eficacia y efectividad incremental. Así, en Francia y en Alemania, la medida del beneficio adicional para la salud es el criterio previo que determina el grado de financiación a cargo del seguro público. Las tecnologías y dispositivos médicos deberían merecer el mismo escrutinio evaluador de la cuarta garantía que los medicamentos.
Sobre el papel y salvando las distancias, a expensas de la voluntad política, el nuevo comité asesor podría estar en la línea del subcomité económico australiano creado a mediados de los noventa para asesorar a la PBAC (Pharmaceutical Benefits Advisory Committee). En el caso francés, el comité económico tiene capacidad regulatoria sobre el precio de todos los productos sanitarios, más allá de los medicamentos. En ambos casos, Australia y Francia, se cuenta con un organismo evaluador potente que previamente ha evaluado la eficacia incremental o el valor terapéutico añadido y ha aconsejado o tomado la decisión de cobertura. En Holanda y Suecia, las decisiones de cobertura y precio están integradas en la misma agencia evaluadora, con carácter regulador en Suecia y con carácter puramente asesor en Holanda.
Para realizar una recomendación sobre el precio para el Sistema Nacional de Salud (SNS) que se base en la relación entre el coste y la efectividad, una forma de aproximación al precio basado en el valor, se requieren criterios uniformes y estandarizados, homologables a nivel internacional, para la presentación del dosier por parte de la industria, tanto para la evaluación económica propiamente dicha como para el estudio de impacto presupuestario. Un procedimiento razonable sería el de solicitar una breve y ágil revisión crítica del informe recibido de la industria que ayude a formular una recomendación a la Comisión Interministerial de Precios.
La puesta en funcionamiento de un mecanismo de este tipo, red de agencias y comité asesor, es algo nuevo en España y requiere de medios presupuestarios, con un retorno muy superior al coste si se diseña su funcionamiento de forma adecuada y ágil, con independencia de todos los actores implicados y no sólo de la industria, despolitizado y con absoluta transparencia en las recomendaciones y fundamentos de las mismas. Sólo de esta forma se forzará de manera implícita una mayor transparencia y rendición de cuentas de las decisiones de financiación y de precios, lo que hasta hoy constituye una laguna notable.
En el actual escenario financiero y presupuestario, cada decisión de adopción debería ir acompañada de la fuente de financiación para el SNS o bien de la identificación de la decisión de desinversión. Conviene tener presente que un nuevo medicamento con un coste por año de vida ajustado por calidad de vida que se considere favorable redundará, en la mayor parte de los casos, en un aumento de gasto que requiere financiación adicional. De ahí el papel clave de una desinversión racional y ordenada para añadir valor sin poner a riesgo la solvencia. En este aspecto las recomendaciones basadas en la evidencia de la red de agencias deberían tener un papel destacado, junto con incentivos financieros adecuados en la financiación de los proveedores asistenciales.
El camino para una desinversión racional y ordenada no se improvisa, como tampoco se improvisa la implementación de medidas de financiación selectiva utilizando el filtro selectivo de una cuarta barrera basada en el coste-efectividad.
Jaume Puig-Junoy, departamento de Economía y Empresa, Universitat Pompeu Fabra.
