Adiós a la medicación tras un transplante: este es el próximo objetivo del cirujano Francisco Hernández

Francisco Hernández fue el artífice del primer trasplante de intestino en asistolia del mundo y ahora está investigando la retirada de inmunosupresores tras la realización de un trasplante. El médico recuerda ante este medio cómo fue aquel gran hito y cómo se está desarrollando un ensayo clínico que demuestre que la carga farmacológica posterior a un trasplante puede eliminarse o, al menos, reducirse en gran parte.

Hace unos años realizó el primer trasplante de intestino en asistolia del mundo. ¿Cómo fue?

Fue un camino largo, marcado por la necesidad de los pacientes. Las personas en lista de espera de trasplante de intestino son las que presentan mayor mortalidad y mayor tiempo están aguardando. Esto se da en un contexto en el que muchos años antes teníamos una línea de investigación y juntamos la necesidad del paciente con la herramienta de investigación. Además, el paradigma que todos aceptábamos era que el intestino procedente de asistolia no era vigente y nuestra hipótesis fue qué tenemos que hacer para que sea válido. Conseguimos una beca de la Fundación Mutua Madrileña y después de tres años de investigación en el laboratorio y de modelos experimentales conseguimos la evidencia preclínica de que este trasplante podría ser válido. Conseguimos la autorización de la Organización Nacional de Trasplantes (ONT) y fue un éxito.

"Las personas en la lista de espera para un trasplante de intestino son las que presentan mayor mortalidad"

¿Por qué se pensaba que no era válido?

El intestino tiene mucha susceptibilidad al daño isquémico. Hay un momento en toda donación en la que ocurre esa isquemia. En la donación en asistolia hay una parada cardíaca que dura habitualmente cinco minutos y esa parada en el intestino en asistolia no debería ser válida. ¿Cómo demostramos que lo era? Si se hacía en una situación controlada y después se utilizaba una máquina para recircular la sangre era la forma de conseguir viabilidad. Se partía de unos proyectos de investigación en los que este tiempo de isquemia no estaba controlado. Nos dimos cuenta de que esos experimentos no se correspondían con la realidad de nuestro país. Se partió de un precepto fisiológico sobre la subjetividad del órgano a la isquemia, pero también la tiene el páncreas y otros órganos que se estaban ya trasplantando con éxito. Entonces pensamos, ¿por qué el intestino no?

¿Desde entonces cuántos trasplantes de intestinos han realizado?

Hemos hecho tres. Lo bueno de este proyecto es que nos permitió poner en marcha la donación en asistolia pediátrica en España. Ya era una realidad en adultos, pero no en niños. Además, desde entonces hemos realizado varias decenas de trasplantes de corazón, pulmón, hígado o riñón.

"Gracias al primer trasplante, pusimos en marcha la donación en asistolia pediátrica en España"

En materia de cirugía pediátrica, ¿cuáles son los retos actuales en España?

En la cirugía a nivel mundial, incluyendo España, hay muchas hipótesis embriológicas de cómo se producen las malformaciones, pero realmente estamos muy lejos de tener una explicación de muchas de ellas y sobre todo un diagnóstico genético adecuado. Por otro lado, se está avanzando en la cirugía mínimamente invasiva, pero todavía no está completamente desarrollada porque el material necesario por temas de tamaño está escasamente desarrollado. También la detección de muchos trastornos prenatales es mejorable.

Están investigando en trasplantes pediátricos para disminuir la inmunosupresión farmacológica hasta eliminarla por completo. ¿Qué supondría para los pacientes alcanzar este hito?

Minimizaríamos la carga de la enfermedad, que en el caso de los trasplantes es muy elevada. Los pacientes, incluso cuando la enfermedad está controlada, tienen que seguir un número de visitas al hospital y un tratamiento farmacológico que puede ser de por vida. Pero el motivo más importante es que todos los problemas que padecen los pacientes que han recibido un trasplante se deben a los efectos secundarios de los fármacos inmunosupresores que aparecen en forma de infecciones o de cáncer. Pueden tener una infección que requiera un ingreso en cuidados paliativos y a algunos les puede llevar al fallecimiento.

"Los efectos adversos de los inmunosupresores aparecen en forma de infecciones y cáncer"

¿Hay registro del porcentaje de niños que han sido trasplantados y luego han padecido cáncer como efecto secundario?

Depende del órgano, pero en el de intestino, que es el más inmunosupresión recibe, puede llegar a un 10% de los pacientes. En los receptores de otros órganos de riñón o hígado, que tienen menos cantidad, la cifra es mucho menor. Concretamente de alrededor de un 1 o 5%

¿En qué punto se encuentra la investigación?

El ensayo clínico esperamos comenzarlo en enero, aunque ya lo hemos probado en pacientes que hemos visto que lo han necesitado. En total, cuatro casos, tanto niños como adultos.

¿Y en qué consiste el abordaje de esta novedad?

Hay distintas estrategias. La tolerancia la puede tener cualquier paciente trasplantado y lo desconocemos. Pero un día se retira la inmunosupresión en niños que desarrollan este síndrome de linfoproliferativo y se ve que no ocurre nada porque el sujeto ha desarrollado esta tolerancia. El problema es que no tenemos herramientas para saber quién la tiene o no. La vía por la que hemos apostado es el quimerismo, es decir, intentar que convivan dos líneas celulares, la del injerto y la del receptor, en circulación por la sangre del que ha recibido el trasplante sin que ninguna de ellas ataque a la otra.

¿Cuándo se hace el trasplante hematopoyético?

El paciente primero necesita recuperarse del trasplante del órgano sólido. Las células mientras tanto se quedan congeladas. Entonces se hace a partir del mes o simplemente cuando se haya recuperado. Después hay que dar una medicación para que no rechace el trasplante hematopoyético. Además, tienen que pasar mínimo dos años para intentar retirarla sin que haya ocurrido ningún rechazo en el camino.

¿Cuántos pacientes van a participar en el ensayo clínico?

Estimamos unos diez pacientes anuales aproximadamente. De entrada vamos a intentarlo en aquellos de mayor riesgo inmunológico. El objetivo del ensayo en fase I es demostrar la seguridad de esta estrategia que estamos utilizando y luego se podrá aplicar a otros tipos de trasplantes. Además, de entrada, el proyecto está aprobado solo en el Comité de Ética del Hospital La Paz por o que desde el principio está limitado.